Allegato A)
ELEZIONI AMMINISTRATIVE INDETTE PER  DOMENICA 11.06.2017 CON EVENTUALE TURNO DI BALLOTTAGGIO PER DOMENICA 25.06.2017.
AVVISO PUBBLICO PER LA PRESELEZIONE DI OPERATORI ECONOMICI IN POSSESSO DI ADEGUATE COMPETENZE, INTERESSATI AD ESSERE INCLUSI NELLA LISTA DEI SOGGETTI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ALLESTIMENTO DEI SEGGI ELETTORALI, MANOVALANZA PER TRASPORTO  PLICHI, PULIZIA DEI PLESSI E DISINFESTAZIONE.
RICHIESTA DI INVITO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
COMUNE DI GIOVINAZZO UFFICIO GARE E APALTI P.ZZA VITTORIO EMANUELE II, 64 70054 GIOVINAZZO (BA)
Il/La sottoscritto/a	nato/a	
il 	 e residente nel Comune di	
Via	 n. 	 in qualità di Titolare/Legale

rappresentante della ditta: ___________________________________________________________

con sede in	Via	n.	
P.IVA n.	- Tel. =	- Fax =	,
e-mail____________________________	PEC___________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura di gara che verrà indetta tramite portale Me.Pa. messo a disposizione da CONSIP, per l'affidamento DEL SERVIZIO DI ALLESTIMENTO DEI SEGGI ELETTORALI, MANOVALANZA PER TRASPORTO PLICHI, PULIZIA DEI PLESSI E DISINFESTAZIONE necessari per assicurare il normale svolgimento delle elezioni amministrative indette per domenica 11 giugno 2017 con eventuale turno di ballottaggio fissato per domenica 25.06.2017.
consapevole:

a) della responsabilità penale che si assume con la sottoscrizione della presente, in caso di false dichiarazioni giusta quanto disposto dall'art.76, D.P.R. 28.12.2000 n.445;
b) delle conseguenze amministrative nelle quali si incorre in caso di false dichiarazioni, giusta quanto disposto dall'art. 75, D.P.R. 28.12.2000 n.445;
c) di quanto disposto dall'art. 80, D.Lgs. n. 50/2016;
ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n.445:
DICHIARA
1) di essere cittadino italiano, ovvero 	 (o di altro Stato appartenente
all'Unione Europea), ovvero di essere residente in Italia 	 (per
gli stranieri appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani);
2) che la suddetta ditta è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio —   Registro delle imprese
di 	 al n. 	 dal 	, con la seguente
denominazione 	e	natura	giuridica
	, con sede legale in 	 alla via
	 n.	, la cui data di inizio attività
è	/	/       , di essere iscritta per il /i seguente/ oggetto/i di attività:
3) di essere iscritto alla piattaforma MePa messa a disposizione da Consip con abilitazione al bando denominato "SIA 104 — per la fornitura di servizi di igiene ambientale";
4) di non trovarsi nelle condizioni previste dall'art. 80, del D.lgs. n. 50/2016;
5) di aver espletato negli ultimi TRE anni (2014-2015-2016), regolarmente e con buon esito, senza aver dato luogo a contestazioni, almeno DUE servizi analoghi a quelli oggetto dell'avviso:
(indicazione della tipologia dei servizi, dei committenti, dei periodi, degli importi)
* Descrizione del servizio	
Committente	
Indirizzo del Committente (compreso n. di tel. e di fax)	
Data inizio servizio	Data fine servizio
* Descrizione del servizio	
Committente	
Indirizzo del Committente (compreso n. di tel. e di fax)
Data inizio servizio	Data fine servizio
6) Disporre di adeguata attrezzatura, automezzi e manodopera per l'esecuzione del Servizio e le relative dotazioni D.P.I. per la sicurezza del personale, secondo la normativa vigente;

- l'indirizzo di posta elettronica è:
* l'indirizzo di PEC (Posta Elettronica Certificata) è:
che autorizza la stazione appaltante ad utilizzare l'indirizzo PEC per comunicazioni.
*********************
La presente dichiarazione viene resa al Comune Giovinazzo (BA), per l'avviso pubblico di cui in oggetto.
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 sulla protezione dei dati personali, autorizzo l'Amministrazione destinataria della presente dichiarazione a detenere i dati personali cd a trattarli per lo scopo sopra indicato.
lì
IL/LA DICHIARANTE
N.B.: La presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.